郭超委员:

您提出的关于试行交叉派驻加强医疗保障基金监管的建议的提案收悉，现答复如下：

我县现有定点医药机构700余家，正式监管稽核工作人员仅有4人，点多面广专业性强的监管任务与能力不足人员缺乏的矛盾突出，基金风险巨大。突出表现在一是违法违规情形复杂多变。当前，虽然对医保基金违法违规使用行为的严查重处，但个别别医疗机构自我管理缺位、受利益驱使，不合理收费、过度诊疗、过度检查、分解住院、低指征入院等问题依然突出且日益隐蔽。目前，在DRG付费改革模式下，一些新型的医保违规行为，如低码高编、低标入院、费用转嫁、服务不足等问题逐渐暴露，这些新型违规行为的界定，由于缺乏统一的界定标准，须结合疾病诊断实际及对应的医疗干预措施进行综合判定，监管工作受临床专业性掣肘的问题愈加突出。二是部门职责边界不清。医保行政部门负责本行政区域的医疗保障基金使用监督管理工作。医药机构有无规范医疗服务行为，防范虚开药品等不合理诊疗行为的义务，现阶段医保监管法律法规没有对此做出要求。其他监管主体的职权区分与衔接不畅。如在实践中，因为缺乏法律细节方面的支持，公安机关接案有难度，或要求医保部门查实案情后移交的现象普遍存在，影响了监管效果。在医生、医疗机构的处理、处罚、监管上，医保部门与卫健等医疗主管部门的职权区分也不明晰。职能部门监管缺位、主体联动不佳导致管理主体单一化、监管碎片化。

综合上述问题及原因分析，建议在我县试行“机构垂直管理、人员交叉派驻、岗位定期轮换”的定点医疗机构监管人员交叉派驻制度，进一步提高监管效能。一是设立派驻定点医疗机构稽查办公室。为县医保局派出机构，实行垂直管理，工作统一部署、人员统一调配。二是建立派驻定点医疗机构稽查员队伍。由县医保局会同主管部门选聘，选聘人员身份不变，工作与原单位彻底脱钩，实行聘用制，采取定期轮岗等方式，确保经办人员的独立性。三是明确工作职责，规范稽查程序。由县医保局制定派驻稽查办公室岗位职责等制度，完善激励机制，明确工作考核内容、考核方法及奖惩措施。

感谢您对医疗保障工作的关心和支持。