孙勤学、张军、巩传信、李中锋委员：

你们提出的关于加强医保基金统筹保障群众健康的提案收悉，现答复如下：

一、关于发挥医保杠杆调节，平衡医疗资源

医保基金在优化医疗资源配置尤其是促进优质医疗资源下沉基层方面发挥的是战略性购买作用，对医疗服务供给侧产生的效能取决于基层医疗服务能力。具体讲，就是在基层能不能看好病，否则，老百姓就会用腿来解决医疗资源配置不均衡的问题，医保基金也会“钱随人走”。这就要求尽快形成“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的医疗分级诊疗制度格局，尽快提升基层医疗服务能力，尽快构建各级医疗机构之间分工协作的工作机制，尽快解决大城市、大医院对基层“虹吸”问题。医保部门也会发挥基层医疗机构优化配置和老百姓在基层医疗服务利用的筹资机制和支付杠杆作用，通过建立门诊共济保障机制，合理提高医保基金对基层医疗机构的总额控制指标，年度新增医保基金重点向基层医疗机构倾斜，逐步提高县域内医保基金用于基层医疗机构的比例等措施来支持基层医疗机构。我县即采取了基金清算基层医疗机构门诊费用全额拨付，住院费用提高3%-5%比例的倾斜保障措施。

二、关于加强基金管理

医保部门始终将基金安全放在首要位置，始终保持打击欺诈骗保不能松、不能软、不能停的高压态势，当好健康费县“守门人”。通过医保基金监管政策集中宣传、警示教育、下发负面清单、DRG疑点数据审核、日常检查、联合检查、交叉检查、大数据分析，智能监控，建立欺诈骗保举报奖励机制，强化社会监督等手段，基本形成了事前、事中、事后闭环式监管。仅2024年以来已检查定点医药机构134家次，处理定点医药机构30家（其中约谈医药机构19家），解除医保服务协议1家，暂停医保服务协议1家。

三、关于降低康养类疾病医保支付权重

医保部门已经注意到您提到的情况，已经采取了将康复类治疗纳入DRG重点监控组、调整费率权重、降低康养类医疗机构基金拨付比例等措施。2023年度就已将功能障碍、神经骨骼肌肉康复类相关权重平均类值降至1.5844。下一步还将根据医疗机构诊疗情况继续规范调整。

四、关于提高民营医院医保定点进入门槛

根据国务院办公厅印发《关于促进社会办医加快发展若干政策措施的通知》（国办发〔2015〕45号）文件第十二条规定，“将符合条件的社会办医疗机构纳入医保定点范围，执行与公立医疗机构同等政策。不得将医疗机构所有制性质作为医保定点的前置性条件，不得以医保定点机构数量已满等非医疗服务能力方面的因素为由，拒绝将社会办医疗机构纳入医保定点。”根据国家卫生健康委等十部门《关于印发促进社会办医持续健康规范发展意见的通知》（国卫医发〔2019〕42号）第十六条规定，“进一步扩大社会办医纳入医保定点的覆盖面，社会办医正式运营3个月后即可提出定点申请，定点评估完成时限不得超过3个月时间。依法设立的各类医疗机构均可自愿提出基本医疗保险和跨省异地就医直接结算定点申请，不得将医疗机构的举办主体、经营性质、规模和等级作为定点的前置条件。按照公立医疗机构与社会办医一视同仁要求调整完善政策，优化医保定点前置条件，缩短申请等待和审核时间。”您提出的提高民营医院进入门槛，给予一年的考察考核期的建议与国家有关规定相违，暂无法考虑实施。我局会将您的建议向上级部门反馈。