1

诊疗行为、收费行为符合国家诊疗规范、国家药品目录、医疗服务项目价格有关要求。

定点医药机构及其工作人员分解住院、挂床住院，过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算。

《医疗保障基金使用监督管理条例》

第三十八条定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：

（一）分解住院、挂床住院；

（二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；

（三）重复收费、超标准收费、分解项目收费；

（四）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

（五）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；

（六）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

（七）造成医疗保障基金损失的其他违法行为。

★★

1.定点医药机构及其工作人员要严格遵守价格法、诊疗规范、国家药品目录、医疗服务项目收费标准等标准要求，合法合规开展诊疗行为和收费行为；

2.定点医药机构及其工作人员要严格落实主体责任，按照主管部门要求规范自身行为，开展自查自纠，主动退回违法违规使用的医保基金；

费县医疗保障局基金监督管理科

2

完善医保管理制度，规范保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料，及时通过医疗保障信息系统全面准确传送有关数据。

1.未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作；

2.未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料；

3.未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据；

4.未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息；

5.未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息；

6.除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务；

7.拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。

《医疗保障基金使用监督管理条例》

第三十九条定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；拒不改正的，处1万元以上5万元以下的罚款；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：

（一）未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作；

（二）未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料；

（三）未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据；

（四）未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息；

（五）未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息；

（六）除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务；

（七）拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。

★★

1.建立医疗保障基金使用内部管理制度，明确专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作。

2.按照规定保存账目、会计凭证、处方、病例等材料，及时向医保部门传输相关信息材料，及时向社会公开费用，配合医保部门开展检查。

3.认真组织开展自查自纠，对医保部门责令改正的违规问题，及时予以改正。

费县医疗保障局基金监督管理科

3

严格执行实名制就医制度，依法依规开展诊疗行为和收费行为，不诱导协助他人冒名就医，向医保部门提供真实的资料。

1.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；

2.伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；

3.虚构医药服务项目；

4.其他骗取医疗保障基金支出的行为。

《医疗保障基金使用监督管理条例》

第四十条定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格：

（一）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；

（二）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；

（三）虚构医药服务项目；

（四）其他骗取医疗保障基金支出的行为。

定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施了本条例第三十八条规定行为之一，造成医疗保障基金损失的，按照本条规定处理。

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1.严格遵守《社会保险法》和《医疗保障基金使用监督管理条例》有关规定，坚决杜绝通过伪造、变造虚假材料等骗取医保基金行为发生；

2.加强法律法规培训，引导广大医护人员及其从业者懂法、知法、守法，提高依法从业意识。

费县医疗保障局基金监督管理科