一、起草背景

为推进临沂市紧密型县域医疗卫生共同体（以下简称“县域医共体”）医保基金总额付费工作，我局2024年以来相继印发了《关于转发鲁医保发〔2024〕39号文件开展紧密型县域医疗卫生共同体医保基金总额付费有关工作的通知》（临医保发〔2024〕19号）等文件，县域医共体的实施程序、医保基金总额付费机制机制都进行了明确。

为进一步加大县域医共体建设支持力度，经调研和征求意见后，我们对紧密型县域医共体医保基金总额付费机制进行梳理，形成了《临沂市紧密型县域医共体医保基金总额付费实施方案（试行）》，明确了县域医共体建设成效评价指标内容。

二、方案特点

一是准入标准明确化。严格以“六统一”为医共体参与总额付费的核心准入条件，确保医共体运营规范性与整合效能，为基金总额付费模式落地奠定基础。

二是激励约束精准化。结余留用与超支分担直接挂钩建设成效评价等级，既鼓励医共体主动控费、提升服务，又通过风险共担机制避免基金浪费，同时设置负面扣分指标，强化行为约束。

三是结算规则差异化。针对是否“打包”县域内外基金、不同基金支出项目（如DRG、门诊慢特病），制定分类结算与清算规则，兼顾政策灵活性与实操性。

四是服务保障常态化。明确基金支付范围与现行政策保持一致，同时严禁损害参保人利益的各类行为，在推进改革的同时，确保参保人医疗需求得到稳定保障。

五是成效导向全程化。将10项量化评价指标贯穿预算编制、结余留用、年度清算全流程，聚焦费用控制、县域服务能力提升与机制建设，推动医共体持续优化服务质量与基金使用效率。

三、主要内容

（一）适用对象为经市医保、财政、卫健部门共同确定的医共体。内部资金分配由牵头医院与成员单位协商制定并备案。

（二）医共体“打包”总额按险种、基金支出项目细分，合理控费且建设成效达C级及以上的县域或医共体，下年度预算占比不降低。支付范围覆盖参保人在医共体内发生的住院（含DRG结算）、门诊慢特病、普通门诊统筹费用，支付方式保持不变。

（三）按建设成效A、B、C级分别享受100%、80%、60%的结余留用资金（D级无），可作为医共体业务收入。合理超支10%（含）以内，医保基金与医共体按3:7分担；超支10%以上部分由医共体自行承担。

（四）县域内外基金“打包”的医共体，按县域基金年度使用总额结合建设成效清算，不执行上述结余留用与超支分担规则。

（五）建立建设成效评价体系。评价涵盖10项核心指标，总分100分，评价得分90（含）~100为A，75（含）~90为B，60（含）~75为C,60分以下为D四个等级，作为预算调整、结余留用、清算的核心依据：

费用控制类指标（4项）：包括医保统筹费用增长率、住院总医疗费用增长率、参保人员年住院率，均要求低于全市平均水平或上年水平。

县域服务能力类指标（4项）：涵盖县域就诊率、门诊慢特病基金县域支出占比、医保基金县域支出占比、医共体内基层医疗机构基金支出占比，均要求较上年提升。

机制建设类指标（1项）：双向转诊建设，考核制度完善度与转诊人数增长情况。

负面约束指标（1项）：针对推诿病人、服务质量下降等损害参保人利益的行为，实行每例扣1分的惩罚机制。