2024年9月18日，费县应急管理局接群众举报，反映2024年9月4日19时许,费县天天游泳健身中心，门店名称：东方健身游泳馆（下同），发生一起致一人死亡的溺亡事故。接到举报后县应急局立即向县政府进行报告。

为尽快查清原因，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)、《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》(省政府令第236号)等法律法规规定，费县人民政府于2024年9月26日，成立由县纪委监委、县总工会、县人社局、县公安局、县教体局、县应急局等有关单位组成的事故调查组，同时邀请县检察院派员参加，依法开展事故调查工作。

调查组下设综合组、管理组、技术组，按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”的要求进行调查，通过现场勘验、技术鉴定、调查取证、综合分析和反复论证，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下:

一、基本情况

（一）单位情况

事故发生单位：费县天天游泳健身中心，经营者：廉xx，统一社会信用代码：92371325MA3TD91Q3T，企业类型：个体工商户。经营范围包括许可项目：高危险性体育运动（游泳）。一般项目：健身休闲活动；体育场地设施经营；体育健康服务；体育用品及器材零售；服装服饰零售。注册日期：2020年06月30日；经营场所位置：山东省临沂市费县费城街道办事处xxxxxx号。

（二）现场勘验情况

1.场地情况：费县天天游泳健身中心，游泳池东西长20.45米，南北宽10.6米，自西向东蓄水深度分别为1.2米，1.6米，2米，泳池东西方向设置2条20.3米漂浮隔离带，事发时水池蓄水为满水状态，最深处为2米。泳池地表西侧摆放两个观察台。

2.制度建设情况：费县天天游泳健身中心营业室南侧墙，张贴有“溺水事故处理制度”“溺亡抢救操作规程”“游泳设施设备器材安全检查制度”“安全救护岗位制度”。在安全救护岗位制度中写明了救护人员和有关工作人员按时到岗，认真履行职责，密切注意池内情况，特别是池口，深浅分界区、成人池儿童池交界区等，发现有求救信号、遇溺等异常情况的，应果断迅速采取有效救助措施。

（三）相关人员基本情况

廉xx（费县天天游泳健身中心经营者），男，1986年8月4日出生，汉族，群众，初中文化，离异，公民身份号码371326xxxxxx5户籍地：山东省平邑县地方镇xxxxxx，现居住地：山东省费县蓝色港湾xxxxxx。

刘xx（死者），男，18 岁，身高180cm，2006年5月19日出生，公民身份号码220681xxxxxx8户籍地：吉林省白山市。职业：学生（休学1年）。父亲：刘xx，公民身份号码372831xxxxxx7母亲：张xx，公民身份号码372831xxxxxx8现居住地：费县先农坛小区xx。

二、事故经过报告及后续处置情况

（一）事故经过

事故调查组通过调取费县天天游泳健身中心的视频监控录像、现场勘验及对有关人员的调查询问，基本还原事故发生经过。刘xx于2024年9月4日17时58分自己带游泳圈到达费县天天游泳健身中心内进行游泳。员工曹xx为其游泳圈充气，刘xx于当日18:05:04 进入游泳池最西端水深1.2米区，开始带着游泳圈嬉水玩耍，19:01:25 在水深1.2米区将游泳圈脱掉，19:01:55 找到一个1米*1米的蓝色泡沫防滑垫向东游走，19:02:30将1米*1米的蓝色泡沫防滑垫拨离至身体左侧，呈站立姿势，双手借助水的浮力，嬉水中再次向东游走。19:02:55刘xx滑入深度2米深水区，出现挣扎现象，一直挣扎至19:04:50沉入水底,19:05:05天天游泳健身中心会员李x、杨xx自西向东游泳时发现刘xx溺水，李x上岸喊人求救，19:05:30杨xx朝溺水者游去，同时廉xx赶到跳入水中，合力将刘xx于19:06:00救上岸，员工曹xx拨打120报警，廉xx直接开始对刘xx做胸部按压，按压一阵停一会又继续按压，监控视频中一直未见俯身做人工呼吸的相关动作。120救护车于19时16分赶到事故现场，（19时17分将刘xx拉走，拉走时费县人民医院院前急救病例诊断：呼吸心跳骤停）19时20分到达费县人民医院急诊科抢救，心电图示直线，持续复苏至2024年9月4日22时03分，经抢救仍无自主心跳呼吸，宣布临床死亡。

费县天天游泳健身中心现场勘验图

（二）事故报告情况

2024年9月4日22时03分刘xx宣布临床死亡后，费县天天游泳健身中心未按照《中华人民共和国安全生产法》第八十三条第二款和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)第九条规定，向负有安全生产监督管理职责的有关部门报告事故情况。

（三）案件处置情况

2024年9月9日，县公安局对费县天天游泳健身中心经营者廉xx以涉嫌重大责任事故罪立案侦查，并于当日将廉xx刑事拘留。9月16日向费县人民检察院提请批准逮捕，9月23日，费县人民检察院作出《不批准逮捕决定书》（费检不批捕〔2024〕124号），以本案事实不清，证据不足不予批准逮捕，当日公安局对廉xx变更强制措施取保候审。

（四）善后处置情况

接到事故举报后，费县县委、县政府主要领导高度重视，要求迅速查明事故原因，认真做好善后工作，吸取事故教训，维护社会稳定。县公安局、县教体局、县应急局、费城街道等相关职能部门先后开展应急救援及事故善后处置工作。因事故方主张的赔偿标准与死者家属诉求未达成一致，尚未签订《人民调解协议书》，善后处置工作仍在开展中。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

此次事故造成1人死亡，直接经济损失约为120余万元。

四、事故发生原因及性质认定

（一）直接原因

1.费县天天游泳健身中心对馆内的安全管理不到位，在刘xx游泳期间，游泳馆经营者廉xx(白色短袖)和员工曹xx(黑色短袖)等人，在游泳馆入门处南侧下象棋，期间无人对泳池内部进行巡视，也未通过监控设备观察泳池内部情况（通过调查询问在场人员曹xx等人，与现场监控能互相印证）。廉xx在明知游泳馆内无游泳救生员，刘xx不会游泳的情况下，仍然准许进入泳池内游泳。经公安机关查明，自8月29日起，游泳救生员周x处于放假状态，期间游泳馆只有廉xx本人持有《社会体育指导员证书》(三级)职业资格证，无游泳救生员资格证。

2.依据监控视频显示和在场人员证明，廉xx明知游泳馆无救生员的情况下仍对外营业，刘xx溺水期间未能及时发现和救援。溺水后抢救中，未按照《溺水抢救操作规程》采取有效措施施救，刘xx溺水后做了心肺按压，无俯身做人工呼吸的相关动作等。

3.刘xx在练习游泳时，佩戴了游泳圈，过程中在水深1.2米区将游泳圈脱掉，随后从西侧泳池边缘取走一个1米*1米的蓝色泡沫防滑垫置于胸前向东游走，在水深1.6米区，将蓝色泡沫防滑垫拨离至身体左侧，身体呈站立姿势，双手借助水的浮力，嬉水中继续向东游走6~7米后，滑入水深2米区，因无自救能力，导致溺水。

（二）间接原因

1.费县天天游泳健身中心标识不规范，游泳池东西长20.45米，自西向东泳池深为1.2米、1.6米、2米，1~6.8米区域水深为1.2米，6.8~13.6米区域水深为1.6米13.6~20.45米区域水深为2米。两侧立柱深度警示标识不规范，经现场勘验，2米深度警示标识未张贴在13.6米处深浅结合部，而是张贴在泳池2米深度水域的中间位置，易造成游泳者误判。

2.费县天天游泳健身中心履行企业安全生产主体责任不到位。隐患排查治理等安全生产规章制度不健全，未健全企业全员安全生产责任制，未制定安全教育培训计划和安全生产应急预案，未开展溺水事故应急演练等，相关制度执行不到位。

（三）事故相关检测检验和鉴定情况

根据《法医学尸体检验鉴定书》（费）公（刑）鉴（尸）字[2024]119号，载明：未检见死者因高低温、电击死亡的尸体征象，故可排除死者因高低温及电击导致其死亡的可能。死者颅骨无骨折，脑组织未见损伤，胸、腹腔脏器未见破裂出血，故可排除死者因重型颅脑损伤及胸腹腔重要生命器官损伤导致死亡的可能。根据尸体检验，结合费县人民医院病历，死者存在颜面青紫，双侧颞骨岩部出血，十指指甲紫绀等窒息征象，解剖见气管内充满血性液体，双肺淤血，切开肺叶可见血性液体流出，病理检验未发现重要生命器官致死的病理性改变。鉴定意见：刘xx符合生前入水溺死。

（四）事故性质

事故调查组经综合分析认定，费县天天游泳健身中心“9.4”溺亡事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任分析和对责任人、责任单位的处理建议

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)、《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》(省政府令第236号)、国务院《安全生产行政执法与刑事司法衔接工作办法》等相关法律法规的规定，建议对费县天天游泳健身中心“9.4”溺亡事故责任人及责任单位作出如下处理：

1.按照《中华人民共和国国家标准》GB-19079.1-2013，7.2国标：“游泳救生员配置要求，水面面积在250平米以下的游泳池，应至少配备游泳救生员3人”。费县天天游泳健身中心水面面积为216.7平米，需现场配备3名游泳救生员，事故发生时无游泳救生员在岗。费县天天游泳健身中心经营者廉xx，安全管理不到位，在刘xx游泳过程中，出现操作不当错误行为，无游泳馆工作人员对泳池进行巡查并提醒告知。廉xx无游泳救生员资格，未经专业救生培训，在出现人员溺水后未能及时采取有效措施施救。对本单位的安全生产工作制度执行不到位。事故发生后，未立即如实向当地负有安全生产监督管理职责的部门进行报告，对事故发生负有主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第五条、第十六条、第二十八条第一款、第八十三条第二款和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)第九条规定以及《安全生产行政执法与刑事司法衔接工作办法》第三条第一项，建议由司法机关及时采取刑事强制措施，以重大责任事故罪追究廉xx刑事责任。

《中华人民共和国安全生产法》第五条 生产经营单位的主要负责人是本单位安全生产第一责任人，对本单位的安全生产工作全面负责。其他负责人对职责范围内的安全生产工作负责。

第十六条 国家实行生产安全事故责任追究制度，依照本法和有关法律、法规的规定，追究生产安全事故责任单位和责任人员的法律责任。

第二十八条第一款 生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。

第八十三条第二款 单位负责人接到事故报告后，应当迅速采取有效措施，组织抢救，防止事故扩大，减少人员伤亡和财产损失，并按照国家有关规定立即如实报告当地负有安全生产监督管理职责的部门，不得隐瞒不报、谎报或者迟报，不得故意破坏事故现场、毁灭有关证据。

《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)第九条 事故发生后，事故现场有关人员应当立即向本单位负责人报告;单位负责人接到报告后，应当于1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。情况紧急时，事故现场有关人员可以直接向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监管职责的有关部门报告。

《安全生产行政执法与刑事司法衔接工作办法》第三条  涉嫌安全生产犯罪案件主要包括下列案件：（一）重大责任事故案件。

2.刘xx在练习游泳时，佩戴了游泳圈，过程中在水深1.2米区将游泳圈脱掉，随后从西侧泳池边缘取走一个1米*1米的蓝色泡沫防滑垫置于胸前向东游走，在水深1.6米区，将蓝色泡沫防滑垫拨离至身体左侧，身体呈站立姿势，双手借助水的浮力，嬉水中继续向东游走6~7米后，滑入水深2米区，因无自救能力，造成溺水。事发时刘xx已年满18周岁，可以独立进行民事活动，是完全民事行为能力人。明知不熟悉游泳技能，脱掉游泳圈，因不会游泳，无自救能力，溺水死亡，对事故发生负有次要责任。鉴于刘xx已在事故中死亡，故不再追究刘xx相关责任。

3.费县天天游泳健身中心个体经营者廉xx，未保证安全生产所必需的资金投入，导致生产经营单位不具备安全生产条件，配置的取得国家职业资格证书的社会体育指导人数和救助人员数量不符合行业要求等问题，依据《安全生产法》第九十三条，《经营高危险性体育项目许可管理办法》第二十四条，按照《安全生产法》第一百一十五条:本法规规定的行政处罚，由应急管理部门和其他负有安全生产监督管理职责的部门按照职责分工决定的要求以及《经营高危险性体育项目许可管理办法》的相关规定，建议由费县教育和体育局依法对经营者廉xx给予行政处罚。

《中华人民共和国安全生产法》第九十三条 生产经营单位的决策机构、主要负责人或者个人经营的投资人不依照本法规定保证安全生产所必需的资金投入，致使生产经营单位不具备安全生产条件的，责令限期改正提供必需的资金;逾期未改正的，责令生产经营单位停产停业整顿。

有前款违法行为，导致发生生产安全事故的，对生产经营单位的主要负责人给予撤职处分,对个人经营的投资人处二万元以上二十万元以下的罚款;构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。

《经营高危险性体育项目许可管理办法》第二十三条 经营者应当保证经营期间具有不低于规定数量的社会体育指导人员和救助人员。社会体育指导人员和救助人员应当持证上岗，并佩戴能标明其身份的醒目标识。

4.费县教育和体育局作为行业监管部门，根据《费县安全生产工作任务分工》（费安发[2021]14号），第十一条：对公共体育场馆、公共体育设施安全运行监督管理，对承建的体育场馆、设施建设工程进行安全管理；第十三条：监督指导高危险性体育项目的安全管理工作。费县教育和体育局对费县天天游泳健身中心监督检查时，没有及时发现该游泳馆救助人员数量配置不符合国家标准要求及2米深度警示标识未张贴在13.6米处的深浅结合部等现场应监督的问题，监管工作不到位。建议由县纪委监委对费县教育和体育局相关责任人依规依纪依法问责。

5.根据《山东省安全生产行政责任制规定》（山东省人民政府令346号）第七条第一项：乡镇人民政府、街道办事处应当设立或者明确安全生产监督管理机构，对本辖区内的安全生产工作进行综合监督管理，并指导村民委员会、居民委员会做好安全生产工作。费城街道办事处作为属地监管部门，负责辖区安全生产监督管理工作，应督促费县天天游泳健身中心落实安全生产主体责任，全面落实“一岗双责”责任制，按照“属地监管与分级监管相结合，以属地监管为主的监管原则”（《山东省安全生产条例》第三条第三款），费城街道办事处对费县天天游泳健身中心负有属地监管责任，费城街道办事处在对费县天天游泳健身中心的监督检查时，没有及时发现该游泳馆救助人员数量配置不符合国家标准要求，监管工作不到位。建议由县纪委监委对费城街道相关责任人依规依纪依法问责。

6.本次事故中的民事责任，建议相关当事人通过民事诉讼等法律途径解决。

六、事故整改和防范措施

（一）督促企业落实主体责任。费县天天游泳健身中心要深刻吸取事故教训，开展全员事故警示教育工作，落实加强安全教育培训，要严格按照许可项目经营，加强经营过程中的安全管理和检查工作，足额配备必需的游泳救生人员，全面落实安全生产主体责任。

（二）做好事故警示教育工作。县教育和体育局要将此次事故及时通报给全县各类面向社会开放的室内外人工游泳池、游泳馆等场所经营企业或单位，督促各单位举一反三，自省自警，认真吸取事故教训，配合县应急局做好事故复原警示教育，防范类似事故发生。继续加强对体育高危行业的检查力度，尤其是加大对游泳场所的安全管理，强化日常执法监管，依法严肃查处各类违法违规行为，确保全县游泳场所安全、有序经营。

（三）要深刻汲取此次事故教训。相关单位严格落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，认真履行行业管理职责，把好市场准入关，尤其要加强对游泳等高危体育项目经营场所行政许可的审查力度，严格依照国家标准对场馆的设备设施进行审核查验，组织力量对已颁发高危险性体育项目经营许可证的生产经营单位进行安全生产条件回头看，确保全县高危险性体育场所安全，全面加强高危险性体育项目生产经营安全管理工作。

                 费县人民政府 “9.4”事故联合调查组

                                    2024年10月11日