一、2025年重点工作情况

（一）党建引领提升服务效能。强化理论武装，组织全体党员深学细悟，邀请县纪委派驻组作专题辅导讲座，通过“三会一课”、主题党日等开展集中学习12次。严守政治纪律，确保党中央决策部署和上级工作要求在医保领域不折不扣贯彻落实。持续优化政风行风，深入查找和整改医保经办服务中的堵点难点问题，推行“一站式办理”、“高效办成一件事”等服务模式，不断提升参保群众的获得感和满意度。

（二）参保扩面全力推进。切实抓好职工、居民参保工作，与卫健、教育、税务、各乡镇（街道）等各有关部门协作联动，广宣传、深发动，确保应参尽参，应保尽保。2025年参保扩面任务完成率为98.94%，常住人口参保率为100.48%，扩面完成率位列全市第2。

（三）医保费用及时报销。一是进一步做好县域内医保费用联网直接报销工作,共为188.79万人次参保职工和参保居民联网直报医药费用4.65亿元。二是做好参保在职、退休职工、1-6级伤残军人、离休人员医疗费用逐条录入的手工报销工作，加强对乡镇卫生院手工报销业务复核。三是做好参保职工生育待遇支付工作。

（四）DRG改革持续推进。全县20家定点医疗机构DRG付费全部实现2.0版分组方案落地应用。定点医疗机构DRG付费月度共预结算2.79亿元。组织开展2024年度DRG付费特例单议、2025年第一季度-第三季度DRG付费特例单议工作。全面学习市医保局发布的DRG运行情况分析报告、《2025年度DRG付费年中核心要素动态调整工作方案》等通知，及时转发相关定点医疗机构，并做好全县DRG付费情况分析。

（五）基层服务体系不断健全。一是完善基层医保服务运行管理评价，健全基层医保工作站（点）运行保障和激励退出机制，积极参加“群众办事满意型医保工作站（点）”活动，2025年，基层医保服务平台共办件2.5万。二是推进基层医保服务规范提升行动，持续开展基层医保工作站点清理规范行动，落实基层医保服务事项清单制度。用好《医保明白人应知应会服务手册》、《全市医保经办服务办事指南》，加强日常练兵和业务实训，全面提升经办能力和业务水平。三是构建“三家网络+三维服务”的“刷脸办、上门办、自助办”便民服务体系。依托“六合一”医保刷脸综合终端、移动终端和自助取药机，多元终端铺设至包括县、乡、村医保服务网络以及226家医保协同服务网点。《打通数据壁垒，依托多元终端构建医保“刷脸办、上门办、自助办”便民服务新生态》方案荣获2025年“数据要素×”大赛山东分赛一等奖；《数据要素驱动下的医保大数据+AI无感稽核：医保基金反欺诈创新实践》方案荣获优秀奖。

（六）服务效能持续优化。一是开展“政策进万家服务到基层”宣讲活动。以全县12个乡镇（街道）为阵地，通过“集中宣讲+技能实训”模式，累计开展活动12场次，覆盖2700余名“医保明白人”。二是优化服务流程。推进“高效办成一件事”，集成办理生育报销、职工退休等9类事项，2025年，共办件4000余件。全面落实“四最”“六统一”经办服务要求，实现通办事项的同标准、规范化办理，综合柜员制办件9.53万件，市域通办事项127件，容缺受理覆盖率100%。三是持续跟进异地就医群众服务。通过各种途径备案总计7182人次，电话回访异地就医人员3000余人，解决不能直接报问题280余个。我县跨省住院直接结算率、跨省门慢直接结算率均位居全市前列。通过智能监管系统审核和线下抽审2024年9月以来疑点数据，共计审核违规费用2.5万元。4月1日以来，共审核通过长期异地就医备案472人次。四是强化协议管理。完成全县28家定点医疗机构、193家定点零售药店、3家长期护理保险定点医护机构2024年度协议履行评价。完成全县66家定点医疗机构、196家定点零售药店2025年医保服务电子协议的签订。在全市率先完成医保支付资格管理系统各定点医药机构人员信息维护、服务承诺签署及相关人员记分维护工作。

二、2026年工作打算

（一）稳中有进抓扩面。聚焦新生儿、中小学生、新业态就业人员、灵活就业人员、农民工等重点群体，形成县、乡、村三级纵向联动机制。落实“一人一档”制度，积极推动“数据找人”，摸清参保底数，推动参保扩面“稳存量、扩增量”，确保按时完成年度参保扩面任务。

（二）持之以恒稳待遇。指导各定点医药机构抓好各项规定的落实，做好参保人员医疗费用在县内定点医疗机构一站式结算报销，确保参保人员及时享受医保待遇。做好日常经办业务，在规定经办时限内完成手工报销和生育待遇支付工作。及时复核协议定点医疗机构提交的门诊慢特病待遇认定信息，确保门诊慢特病待遇认定工作规范开展。

（三）提质增效优服务。贯彻“市域通办”的工作要求，大力推进综合柜员制，积极构建“一窗式”“一站式”经办服务模式，进一步精简办事材料，优化业务办理流程。拓展服务网络，在现有的480家基层医保工作站点基础上，持续构建“15分钟服务圈”，拓宽群众身边的服务渠道。深化“明白人+”工程，将“政策进万家 服务到基层”宣讲培训活动拓展至企业、学校，让医保温度浸润千家万户。